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Formada em Administração de Empresas com especialização em Auditoria e Gestão em Saúde. Consultora em qualidade e Gestão por Processos na área da saúde para hospitais e operadoras de planos de saúde.Professora de Pós Graduação na área da Qualidade em Saúde. Mestre em Desenho, Gestão e Direção de Projetos.

quarta-feira, 8 de fevereiro de 2012

6 dicas para prevenir fraudes contra planos de saúde

por Mariana Costa para a Revista FH

Fraudes representam até 20% das despesas das operadoras. Especialistas dão dicas para prevenir irregularidades e indicam o que deve ser feito quando a empresa é a vítima

Arlindo de Almeida, da Abramge, ressalta a importância de auditoria nas contas
Gestores de diferentes empresas se esforçam para equilibrar gastos e aumentar os lucros, na tentativa de manter um balanço financeiro saudável. Apesar disso, precisam lidar com o fato de que uma grande fatia deste bolo é abocanhada por fraudes que ocorrem interna e externamente. De acordo com estimativas da Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo, aproximadamente 20% das despesas de atendimento em operadoras de planos de saúde são representadas por fraudes.
Segundo Arlindo de Almeida, presidente da Abramge, as principais fraudes se encaixam em duas modalidades. Existem aquelas cometidas na rede credenciada como pedidos de exames excessivos e desnecessários, retornos cobrados como novas consultas, serviços com códigos diferentes do procedimento efetuado, internação por tempo excessivo e internação em UTI desnecessária. Nessa categoria, Almeida encaixa ainda o caso de materiais de alto custo superfaturados e medicamentos genéricos cobrados como medicamentos de marca.

Há também, segundo o gestor, a modalidade das fraudes cometidas pelos pacientes, como quando há falsidade nas informações na entrevista médica qualificada ao contratar o plano, ou mesmo quando o paciente fornece sua credencial para outra pessoa que não pertence ao convênio. Em relação a este último tipo de fraude, estimativas da Abramge apontam para uma redução de 3,5% no custo dos planos de saúde ao serem adotadas medidas para inibir essa prática, como os sistemas de identificação biométrica.
Além de ferramentas como esta, Almeida sugere outras estratégias para prevenir fraudes corporativas. Ele realça a importância de auditorias com visitas aos pacientes internados e auditorias nas contas para internados e não internados. É preciso, também, convencer os consumidores a adotar uma postura ética: “Com a divulgação sobre o fato de que a fraude se constitui um crime e pode ser causa de rescisão de contrato, além de processo criminal para o autor”, explica.
Em se tratando de fraudes, cada situação deve ser enfrentada de forma particular e apropriada, como aconselha Lorenzo Parodi, consultor e CEO da empresa Deall Riscos e Inteligência. “Não há uma regra geral que sirva para tudo. Nos casos relativos a clientes há medidas mais estritas de identificação, sobretudo através do uso de biometria. No caso dos fornecedores, há uma série de medidas de controle, auditoria, monitoramento e comparação que permitem identificar situações anômalas que mereçam uma investigação mais profunda. Nos casos de fraudes internas também pode ser aplicada metodologia parecida, só que com alcance diferente das que podem ser implantadas junto a fornecedores”, diz.
A empresa de Parodi lida diretamente com essas fraudes, seja na prevenção ou na recuperação de perdas. De toda forma, o gestor enfatiza que o ideal é sempre tomar medidas cabíveis antes que seja registrada a ocorrência de fraudes. “Isso reduz muito as perdas potencias, além de ser um procedimento bem mais barato do que ações em situação de crise.”
Entre essas medidas preventivas, ele inclui um treinamento, junto aos funcionários, que evidencie as razões pelas quais é importante manter um comportamento ético, além de se observar o comportamento dos colegas, evitando possíveis desvios. Nesse sentido, estabelecer canais de comunicação com funcionários e colaboradores tem papel crucial. “A comunicação interna é muito importante em vários niveis. Tanto na divulgação das diretrizes e políticas, quanto na consciência do controle e monitoramente constante quanto, por fim, na certeza da punição”, conta Parodi.
É importante lembrar, ainda, que ferramentas de Tecnologia da Informação desempenham importante função na análise e prevenção de fraudes corporativas. O consultor ressalta que existem ferramentas com funções diferentes, cobrindo diferentes áreas. “Cada caso merece uma análise para identificar as soluções mais apropriadas e que sejam implementáveis sem causar graves transtornos à operação.”
Quando é preciso remediar
Investir em prevenção é de suma importância, mas como agir quando apenas prevenir não é suficiente?
O consultor Lorenzo Parodi ressalta que um dos momentos mais delicados é quando a empresa percebe que é vítima de fraudes. “Na realidade, é provavelmente uma das horas em que a empresa mais precisa de acompanhamento profissional do caso. Tanto na esfera operacional – o que fazer, como apurar e como reagir – quanto em outras esferas, como jurídica, trabalhista e administrativa.” Por isso, Parodi aconselha os gestores a não fazer nada até conseguir suporte externo competente. “Ações conduzidas de forma precipitada podem trazer graves prejuízos e inibir as chances de êxito de futuras medidas.”
Nessa linha, Arlindo de Almeida, presidente da Abramge, afirma também que é preciso acionar como órgão regulador a Agência Nacional de Saúde Suplementar.Almeida diz que os impactos dessas fraudes para as empresas do setor de saúde podem chegar a 20% do total do faturamento. No entanto, como lembra Parodi, somente podem ser medidas as fraudes detectadas, que muitas vezes são apenas uma fração das existentes. “Minha opinião pessoal é que a realidade geral das fraudes em planos de saúde seja muito mais grave.”
DICAS
Inibindo fraudes
-Identificação biométrica
-Auditoria para internados e não internados
-Monitoramento constante
-Ações de conscientização do cosumidor
-Treinamento de funcionários (valores éticos)
-Comunicação interna estruturada
Instalada a Fraude
-Prospecção de tecnologias da informação de acordo com o caso
-Acompanhamento profissional nas esferas: operacional, jurídica, trabalhista e administrativa

Gestor de saúde deve ser a inspiração de sua equipe

por Cínthya Dávila

Diretora de enfermagem do Hospital Universitário da USP, Maria Júlia Paes Silva, acredita que um líder deve lembrar os colaboradores o que os levou a trabalhar neste ramo

Quando a diretora de enfermagem do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, Maria Júlia Paes da Silva, aceitou conceder uma entrevista para a revista FH, não imaginava que, momentos antes desta repórter chegar ao local marcado, haveria uma queda de energia na região, que deixaria o ambiente que estávamos sem luz. Sem se abalar, ela sorriu e começou a contar sua história no setor da saúde.
De forma parecida, há três anos, a enfermeira não imaginava que, depois de mais de duas décadas atuando como docente da Faculdade de Enfermagem da USP, assumiria a diretoria do Hospital Universitário da instituição.
Duas situações diferentes, com graus de importância distintos, mas que, independentemente da complexidade, não afetam a serenidade de Maria Júlia. Essa maneira despretensiosa de lidar com os acontecimentos da vida, onde os pragmatismos e percalços dão lugar aos sonhos, são algumas das características que compõe sua visão de mundo.
Quando foi convidada para se tornar gestora da enfermagem do hospital, a profissional estava com seus planos de carreira focados na área de pesquisa. Ela conta que não havia se organizado para voltar ao hospital, mas achou que essa nova etapa que aparecera era uma oportunidade de fazer valer e ancorar o que ensinava e, também, de poder colocar em prática tudo o que havia sido falado em suas aulas.
Além disso, Maria Júlia sempre manteve sua paixão pelos trabalhos de campo e teve a chance de relembrar os tempos em que, junto com outros profissionais, ajudou a construir o HU. “No início da minha carreira, enquanto enfermeira, eu trabalhei no hospital e ajudei a construí-lo. Era um sonho termos outro hospital além do Hospital das Clínicas, que atendesse em âmbito secundário.”
A construção do hospital foi realizada há 30 anos, mas a enfermeira aborda as dificuldades encontradas para a realização do projeto como se fosse um fato recente. Um dos principais desafios elencados foi a ausência de processos especializados. “Naquela época, éramos considerados um bando de loucos, pois não existiam processos de enfermagem no Brasil. Sendo assim, decidimos nós mesmos criar esses protocolos.”
Da mesma forma que não existiam processos, também não existiam certezas, mas a vontade de realizar um trabalho diferenciado e com qualidade foi a força propulsora que motivou os profissionais a seguirem com seus objetivos.
Itens como desenvolvimento de pesquisa, sistematização, avaliação periódica com os funcionários, avaliação institucional e realização de registros foram algumas das “loucuras” colocadas em prática paulatinamente pela equipe do HU.
“Lembro que íamos à Associação Paulista de Medicina dar palestras baseadas nas nossas experiências e foi assim que a história do hospital começou”.
De volta para casa
Um dos fatores que contribuiu para que Maria Julia retornasse ao hospital foi o fato de ter se mantido atualizada sobre as mudanças tecnológicas que passaram a fazer parte da rotina da instituição ao longo do tempo.
“Se eu não tivesse acompanhado o trabalho de campo, não teria conseguido realizar as tarefas que executo hoje, pois nenhuma técnica que aprendi no passado é aplicada atualmente. Na minha época, eu não tinha aprendido a realizar os procedimentos com luvas, pois não existia Aids”.
Mas, para Maria Júlia, nem só de prática se faz uma gestão, é preciso também ter poesia nas atividades realizadas. E é essa característica que garante sua sustentável leveza do ser. Tendo como inspiração líderes que tinham a caridade como objetivo de vida, como Mahatma Gandhi, Jesus Cristo, Madre Tereza de Calcutá, Nelson Mandela, Irmã Dulce e Florence Nightingale- a precursora da enfermagem moderna- a gestora de enfermagem do HU aplica esses preceitos no seu dia a dia.
“As pessoas citadas possuíam em sua essência um potencial de liderança e a capacidade de mudar a visão das coisas. Florence é uma delas, porque independentemente do que tenhamos modificado para melhorar a nossa enfermagem, ela nos ajuda até hoje com noções fundamentais que transmitiu, fazendo uso de uma perspectiva holística de atender o ser humano”.
A enfermeira coloca em prática também os conceitos da Pirâmide de Maslow, baseada na possibilidade que o grupo de trabalho tenha as suas necessidades fisiológicas atendidas, tenham consciência tranquila e pessoas que ajudem-nas a permanecer neste estado de tranquilidade. “Acredito que meu papel é ajudar as pessoas que trabalham no hospital a se lembrarem do motivo que as levou a escolher esse tipo de profissão”.
Para ela, um verdadeiro líder deve motivar a autorrealização em seu time. E chama atenção para o fato de que não existem abismos instransponíveis a partir do momento em que você vê beleza no que se faz, pois é aí que se dá um salto de autoestima.
Saber ouvir
“Acho que os gestores de saúde têm que dar voz às pessoas que estão ao seu redor. E precisam também aprender a ouvir”. Essa é a opinião de Maria Júlia quando questionada sobre o relacionamento dos profissionais da área. E ressalta que mais importante do que resultados, deve-se prestar atenção ao momento. “Se eu me descuido do presente, não consigo construir futuro”.
Outra questão que a enfermeira acredita que deve ser lembrada é o fato de que um hospital é um local onde são atendidas pessoas que estão precisando de ajuda. “Um profissional de saúde deve estar ciente que vai lidar com doentes. Quem quiser trabalhar com pessoas felizes deve vender vestido de noiva”.
No entanto, ela ressalta que a profissão envolve muitos percalços e dificuldades, que muitas vezes não dependem apenas de boa vontade para serem vencidas. Para explicar o motivo que leva a ter tanta paz, relembra os tempos em que ainda estava aprendendo o ofício da enfermagem. Maria Júlia conta que no início da sua carreira estava no departamento de psiquiatria e com ela estava um atendente que surtou e começou a tirar a roupa na frente dos pacientes. “Eu sai correndo e chamei o supervisor, desesperada. Quando o encontrei, relatei o ocorrido, e ele manteve a calma. Perguntei se ele havia entendido o que eu acabara de contar, e ele me respondeu: eu entendi, mas não preciso enlouquecer junto”.
Esse é o maior aprendizado que Maria Júlia aplica em sua carreira e em sua vida. Para ela, não importa se há uma crise no setor, um hospital com problemas generalizados ou uma simples falta de luz. É nessa toada leve e serena que a gestora de enfermagem do HU faz arte por meio da gestão.