Operadoras: como gerenciar os riscos?

Operadoras querem conhecer sua população assistida para investir em promoção de saúde. Objetivo: evitar gastos desnecessários

por Mariana Costa para a Revista FH

Gerenciar riscos de forma eficiente é um grande desafio das operadoras de planos de saúde para se manter competitivas no mercado. Na corrida para encaixar os gastos com assistência dentro do orçamento, é preciso buscar maneiras de prevenir episódios que possam onerar ainda mais as empresas.

Neste sentido, um risco é todo procedimento pontual que possa desequilibrar a apólice de uma operadora, como explica Luiz Massad, gestor médico e consultor da Torres Consultoria. “Antigamente, você podia fazer reajustes numa periodicidade mais curta, mas a nova legislação não permite reajustes em prazos inferiores a doze meses. O risco é que fatos pontuais, como um câncer com quimioterapia prolongada, desequilibrem essa previsão de um ano.”

Se nem sempre é possível prever quais doenças vão acometer cada paciente nesse período, é aconselhável realizar ações preventivas que diminuam a probabilidade desses eventos ocorrerem. “Para minimizar riscos, podemos mapear a saúde daquela população e trabalhar com programas de qualidade de vida, contra tabagismo, alcoolismo, sedentarismo e obesidade”, diz Massad.

Quanto aos pacientes crônicos, o consultor alerta que é preciso monitorar se farão exames e comparecerão às consultas, para que a doença não evolua para uma “operação inútil”. Segundo ele, o principal canal para as operadoras colocarem isso em prática é por meio do setor de Recursos Humanos das empresas que contrataram a assistência para seus funcionários. “O segundo maior custo das empresas é a saúde. Além dos custos diretos com assistência ocupacional, a empresa tem que arcar com quem vai substituir o funcionário no caso de doença. A solução é trabalhar com indicadores, para entender melhor sua população e investir em medidas preventivas.”

E é justamente para “trabalhar com indicadores” que as operadoras vêm adotando ferramentas que permitem analisar a sinistralidade da carteira, comparando as despesas de cada beneficiário ao longo de determinado período. Recorre-se também a avaliações aprofundadas, que levam em conta quesitos como quantidade de exames e internações e custo médio dos procedimentos.

Mas não é só isso. Conhecer a população também significa entender o perfil de sua carteira, conforme explica Roberto Speller, diretor comercial da Fácil Informática. “É fundamental saber a distribuição por sexo, faixa etária, localização geográfica. Se a operadora utilizar uma ferramenta de Business Intelligence (BI), ela pode avaliar essas dimensões para, dentre os diversos grupos de risco conhecidos, direcionar o seu foco naqueles cujas despesas estiverem mais concentradas.”

Speller explica que a demanda por ferramentas para gestão de riscos tem aumentado a cada dia. Desde 2009, as vendas do software de gestão de riscos criado por sua empresa cresceram 20% ao ano. Reflexo de que as operadoras se preocupam crescentemente com indicadores assistenciais, sinistralidade e custos.

O executivo destaca ainda a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao criar protocolos para as operadoras controlarem patologias e aumentar o valor da pontuação do Índice de Desempenho em Saúde Suplementar (IDSS) para empresas com programas de prevenção aprovados.

É que para fins de acompanhamento, as operadoras informam à ANS todos os programas para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças desenvolvidos. Aquelas que desejam lançar tais investimentos em conta específica do plano de contas da ANS submetem os programas à aprovação da agência e ao monitoramento periódico por meio de indicadores específicos.

A opinião de Michelle Rangel, gerente de monitoramento assistencial da ANS, reflete a importância dada pela agência a um bom gerenciamento de riscos. Michelle considera a preocupação com gestão do cuidado uma mudança de paradigma que tem efeito triplo: alcança os beneficiários, ao prevenir doenças e oferecer um diagnóstico precoce; as operadoras, por meio de um gerenciamento sustentável, que otimiza recursos e reduz custos assistenciais; e a sociedade, promovendo um envelhecimento mais saudável e o aumento da expectativa e qualidade de vida dos indivíduos.

Tais resultados têm sido buscados pela operadora Cassi, ao analisar o perfil epidemiológico da população assistida para desenvolver ações que visam aumentar o cuidado em saúde. “Temos o cadastramento da população alvo da Estratégia Saúde da Família e desde os primeiros atendimentos utilizamos uma série de ferramentas capazes de identificar os riscos existentes. Temos, também, os exames periódicos de saúde dos funcionários do Banco do Brasil, que identificam uma série de questões ligadas à saúde, temos a base de dados de nosso sistema operacional e o nosso Prontuário Eletrônico”, explica Vilma Dias, gerente executiva de saúde da operadora.

Uma das ações desenvolvidas com base nesses dados foi a criação de 64 CliniCassi, serviços próprios com foco no atendimento de doentes crônicos e outras patologias que exigem cuidados constantes.

Segundo Vilma, os gastos da Cassi com assistência à saúde totalizam cerca de R$2 bilhões ao ano. Em torno de 85% desse valor é direcionado para recuperação e cura de doenças e os 15% restantes vão para  programas de prevenção de doenças e promoção da saúde. 

Um custo que traz retornos diretos e indiretos e cuja necessidade não pode ser ignorada pelas operadoras. Pois em um segmento altamente competitivo, fazer uma boa gestão de riscos é nada menos que uma questão de sobrevivência.