6 dicas para prevenir fraudes contra planos de saúde

por Mariana Costa para a Revista FH

Fraudes representam até 20% das despesas das operadoras. Especialistas dão dicas para prevenir irregularidades e indicam o que deve ser feito quando a empresa é a vítima

Arlindo de Almeida, da Abramge, ressalta a importância de auditoria nas contas

Gestores de diferentes empresas se esforçam para equilibrar gastos e aumentar os lucros, na tentativa de manter um balanço financeiro saudável. Apesar disso, precisam lidar com o fato de que uma grande fatia deste bolo é abocanhada por fraudes que ocorrem interna e externamente. De acordo com estimativas da Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo, aproximadamente 20% das despesas de atendimento em operadoras de planos de saúde são representadas por fraudes.

Segundo Arlindo de Almeida, presidente da Abramge, as principais fraudes se encaixam em duas modalidades. Existem aquelas cometidas na rede credenciada como pedidos de exames excessivos e desnecessários, retornos cobrados como novas consultas, serviços com códigos diferentes do procedimento efetuado, internação por tempo excessivo e internação em UTI desnecessária. Nessa categoria, Almeida encaixa ainda o caso de materiais de alto custo superfaturados e medicamentos genéricos cobrados como medicamentos de marca.

Há também, segundo o gestor, a modalidade das fraudes cometidas pelos pacientes, como quando há falsidade nas informações na entrevista médica qualificada ao contratar o plano, ou mesmo quando o paciente fornece sua credencial para outra pessoa que não pertence ao convênio. Em relação a este último tipo de fraude, estimativas da Abramge apontam para uma redução de 3,5% no custo dos planos de saúde ao serem adotadas medidas para inibir essa prática, como os sistemas de identificação biométrica.

Além de ferramentas como esta, Almeida sugere outras estratégias para prevenir fraudes corporativas. Ele realça a importância de auditorias com visitas aos pacientes internados e auditorias nas contas para internados e não internados. É preciso, também, convencer os consumidores a adotar uma postura ética: “Com a divulgação sobre o fato de que a fraude se constitui um crime e pode ser causa de rescisão de contrato, além de processo criminal para o autor”, explica.

Em se tratando de fraudes, cada situação deve ser enfrentada de forma particular e apropriada, como aconselha Lorenzo Parodi, consultor e CEO da empresa Deall Riscos e Inteligência. “Não há uma regra geral que sirva para tudo. Nos casos relativos a clientes há medidas mais estritas de identificação, sobretudo através do uso de biometria. No caso dos fornecedores, há uma série de medidas de controle, auditoria, monitoramento e comparação que permitem identificar situações anômalas que mereçam uma investigação mais profunda. Nos casos de fraudes internas também pode ser aplicada metodologia parecida, só que com alcance diferente das que podem ser implantadas junto a fornecedores”, diz.

A empresa de Parodi lida diretamente com essas fraudes, seja na prevenção ou na recuperação de perdas. De toda forma, o gestor enfatiza que o ideal é sempre tomar medidas cabíveis antes que seja registrada a ocorrência de fraudes. “Isso reduz muito as perdas potencias, além de ser um procedimento bem mais barato do que ações em situação de crise.”

Entre essas medidas preventivas, ele inclui um treinamento, junto aos funcionários, que evidencie as razões pelas quais é importante manter um comportamento ético, além de se observar o comportamento dos colegas, evitando possíveis desvios. Nesse sentido, estabelecer canais de comunicação com funcionários e colaboradores tem papel crucial. “A comunicação interna é muito importante em vários niveis. Tanto na divulgação das diretrizes e políticas, quanto na consciência do controle e monitoramente constante quanto, por fim, na certeza da punição”, conta Parodi.

É importante lembrar, ainda, que ferramentas de Tecnologia da Informação desempenham importante função na análise e prevenção de fraudes corporativas. O consultor ressalta que existem ferramentas com funções diferentes, cobrindo diferentes áreas. “Cada caso merece uma análise para identificar as soluções mais apropriadas e que sejam implementáveis sem causar graves transtornos à operação.”

Quando é preciso remediar

Investir em prevenção é de suma importância, mas como agir quando apenas prevenir não é suficiente?

O consultor Lorenzo Parodi ressalta que um dos momentos mais delicados é quando a empresa percebe que é vítima de fraudes. “Na realidade, é provavelmente uma das horas em que a empresa mais precisa de acompanhamento profissional do caso. Tanto na esfera operacional – o que fazer, como apurar e como reagir – quanto em outras esferas, como jurídica, trabalhista e administrativa.” Por isso, Parodi aconselha os gestores a não fazer nada até conseguir suporte externo competente. “Ações conduzidas de forma precipitada podem trazer graves prejuízos e inibir as chances de êxito de futuras medidas.”

Nessa linha, Arlindo de Almeida, presidente da Abramge, afirma também que é preciso acionar como órgão regulador a Agência Nacional de Saúde Suplementar.Almeida diz que os impactos dessas fraudes para as empresas do setor de saúde podem chegar a 20% do total do faturamento. No entanto, como lembra Parodi, somente podem ser medidas as fraudes detectadas, que muitas vezes são apenas uma fração das existentes. “Minha opinião pessoal é que a realidade geral das fraudes em planos de saúde seja muito mais grave.”

DICAS

Inibindo fraudes

-Identificação biométrica
-Auditoria para internados e não internados
-Monitoramento constante
-Ações de conscientização do cosumidor
-Treinamento de funcionários (valores éticos)
-Comunicação interna estruturada

Instalada a Fraude

-Prospecção de tecnologias da informação de acordo com o caso
-Acompanhamento profissional nas esferas: operacional, jurídica, trabalhista e administrativa